榆林仲裁委员会：
我方与 关于 合同纠纷一案，根据《榆林仲裁委员会仲裁规则》规定，我方约定仲裁庭由 名仲裁员组成，并同意按下列方式产生仲裁员：
（一）我方仲裁员的产生：
1、选定 为仲裁员；
2、委托仲裁委员会主任指定；
（二）首席（独任）仲裁员的产生：
1、双方共同选定 为首席（独任）仲裁员；
2、委托我方选定的仲裁员五日内推荐；
3、委托仲裁委员会主任指定；
4、我方推荐以下仲裁员，如与对方推荐的人选有一名相同的，为双方共同选定的首席（独任）仲裁员；没有相同的或者超过一名相同的，由仲裁委员会主任指定：
1、 2、 3、
4、 5、
（签字或盖章）
年 月 日
说明：1、当事人约定仲裁庭由1名仲裁员组成的，适用（二）1、3、4的方式产生仲裁员。2、当事人一方为两人以上的，应当共同选定一名仲裁员，不能共同选定的，依照本会仲裁规则的办法产生。3、当事人应当在仲裁规则规定的5日期限内提交本声明书，逾期的由本会主任决定仲裁庭的组成方式及指定仲裁员。